Sağlık kurumları ve coronavirüs gerçeği

Erdoğan’ın  talimatıyla yapımına başlanan Yeşilköy Pandemi hastanesinde basın mensupları gezdirildi. Odalarda tek yatak ve dezenfektan malzemeleri ve televizyon mevcut denilerek basına sunuldu. Mühendis Mimar Şehir Plancıları olarak 24 Nisan 2020 tarihinde Pandemi hayatımızı nasıl etkileyecek başlıklı bir paylaşımda bulunmuş ve birçok soruyu tartışmaya açmıştık. Yazı dizimizde AVM’lerin açılması ile birlikte AVM çalışanları ve ziyaretçileri bakımından AVM’leri incelemiştik.

Bu yazımızda sağlık kuruluşlarını irdeleyelim.

Süreçle ilintili yazılarımızda belirttik , bir kez daha yineliyoruz. Pandemi ile mücadele sadece sağlıkçıların değil aynı zamanda Mühendis Mimar ve Şehir Plancılarının da yer alması gereken bir savaştır.

İnsanlara şifa dağıtan kimseler var olmaya başladığında, onların şifa dağıttıkları mekânlar da var olmuştur. Günümüzde sağlık dağıtan sağlık kuruluşları çalışanları ve bu kuruluşlara giden halkın ne kadar sağlıklı ortamlarda olup olmadığını ve yapılması gerekenleri yazacağız. Değerlendirmeyi mimari ve mühendislik bakış açılarını katarak yapacağız.

Günümüzde sağlık kurumları şu şekilde sınıflandırılmıştır.

Birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları hangileridir?

Birinci basamak resmi sağlık kuruluşu ifadesinden;

Resmi kurum tabiplikleri,

Sağlık ocağı,

Verem savaş dispanseri,

Ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezi,

Sağlık merkezi,

SSK sağlık istasyonu ve dispanseri anlaşılır.

Birinci basamak özel sağlık kuruluşu ifadesinden;

Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan özel poliklinikler anlaşılacaktır.

Hekimlerin, mesleklerini serbest olarak icra etmek üzere münferiden açtıkları muayenehaneler bu kapsam dışındadır.

İkinci basamak resmi sağlık kurumu ifadesinden;

Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan Devlet Hastaneleri,

Özel Dal Hastaneleri,

SSK Hastaneleri ve

Diğer resmi kurum hastaneleri anlaşılır.

İkinci basamak özel sağlık kuruluşu ifadesinden;

Özel Hastaneler Yönetmeliği’ne göre ruhsat almış özel hastaneler ile

Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan özel tıp merkezleri ve özel dal merkezleri anlaşılacaktır.

Üçüncü basamak sağlık kurumu ifadesinden;

Eğitim ve araştırma hastaneleri,

Özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ile

Üniversite hastaneleri anlaşılacaktır.

Gelişmiş ülkelerde insanların zamanının %90‟ı iç mekânlarda geçmektedir. Bu nedenle iç mekân kalitesi insanların sağlığı ve psikolojisi açısından oldukça önem taşımaktadır. İç mekân kalitesi binaların mimari tasarım prensipleriyle yakından ilişkilidir.

Her yapının bir yaşam döngüsü bulunmaktadır. Yaşam döngüsündeki tüm aşamalarda (planlama/tasarım, yapım, kullanım) gereken bilince sahip olunmalı, mühendislik ve mimari disiplinleri ile birlikte çalışılarak bir sistem kurulmalıdır.

Fiziksel gereklilik te bakıldığında en az enerji ve kaynak kullanarak yapıların oluşturulması hedeflenmelidir. Bir yandan da tüm yapıları kullananların memnuniyeti sağlanırken tüketilen enerji miktarını en aza indirgeyen mimari tasarıma yönelik çözüm önerileri benimsenmelidir. Genel disiplinel gereklilik budur. Parababaları sisteminde bu işleyiş farklı çalışmaktadır. İnsan sağlığı hiçe sayılmakta, en ucuza yapılabilecek işlerle iş yürütülmektedir. Genellikle kamusal alanda yapılan işler kontrol ve denetleme mekanizmaları düzgün çalışmadığından dolayı kötü sonuçlar ortaya çıkmaktadır. Teknik olarak bakıldığında BIM (Building Information Modeling ;Yapı bilgi Modellemesi) uygulamalarının yapıldığı günümüzde binaların tamamen yapay zeka ile tasarımları enerji analizleri, hava sirkülasyonu hatta insan sirkülasyonuna göre optimizasyon yardımıyla birçok öneriler getirilebilmektedir. Teknolojik olarak mimarlık mühendislik disiplinlerinde yazılımlar bu kadar hayatın içerisindeyken sağlık kuruluşları için istenenlere ve durumlarına bir göz atalım.

Çalışmada incelemeye birinci basamak resmi sağlık kuruluşlularıyla başlayalım;

Aile Sağlığı Merkezleri’nin taşıması gereken asgari fiziki şartlar 25.05.2010 tarihli Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nin 19. Maddesi’yle belirlenmiştir. Bu maddeye göre bir aile sağlığı merkezinde sağlanması gereken asgari koşullar şunlardır: Bina kolay ulaşılabilir, güvenli, uygun havalandırma, ısıtma ve aydınlatma imkânlarına sahip olmalı, özürlü ve yaşlı hastaların giriş ve çıkışlarını mümkün kılan kolaylaştırıcı tedbirler alınmalıdır. Toplam alanı tek aile hekimi için 60 metrekare, birden fazla hekimin birlikte çalışması durumunda her aile hekimi için 20 metrekare ilave edilmelidir. Muayene odası, her aile hekimi için en az 10 metrekare olmalıdır. Bekleme ve kayıt bölümü, tıbbi müdahale odası (bu odada aşı, enjeksiyon, küçük cerrahi müdahalelerin yapılmasına uygun muayene ve müdahale masası, muayene ve acil müdahale malzemeleri, jinekolojik muayene masası ile dezenfeksiyon ve sterilizasyon cihazlarının bulunması gereklidir.), sağlık kayıtlarının tutulacağı bir büro veya bölme, hastaların kullanabileceği bir lavabo ve tuvalet bulunmalıdır. Laboratuvar hizmetlerinin aile hekimince merkezde verilmesi planlanıyorsa bu hizmetler için de uygun bir alan yer almalıdır.

Yukarıda belirtilen gereksinimleri birde mimari ve mühendislik alanından inceleyelim.

Bu gereksinimlerin titizlikle bilim insanları tarafından farklı mesleki disiplinlere göre değerlendirilmesi gerekmektedir. Değerlendirme ısıl konfor koşulları, enerji korunumu, enerji tüketimi, iç hava kalitesi, vantilasyon (havalandırma), binanın gün ışığı ve doğal aydınlatma koşulları vb.

Birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarının büyük bir çoğunluğu kışın kalorifer yardımıyla doğal gazla ısıtılmaktadır. Yazın ise hekimlerin odalarında klimalar mevcuttur. Mimari yapı olarak bakıldığında bekleme salonları dar ve tek, tüm hekim odaları da direkt olarak bu bekleme salonlarına açılmaktadır. Merkezi bir havalandırma sistemi olmayan bu merkezler de hem ısıl konfor düşünüldüğünde çalışanların sağlığı hem de merkezler gelen halkın sağlığı risk altındadır. Isıl konfor  sağlanamadığında kışın dünyamızı ısıtmakta, yazın ise klimalarla soğutulmaya çalışılmaktadır.

Doğal aydınlatmanın ise düzgün olmaması direkt olarak göz algı koordinasyonunu ve psikolojiyi etkilemektedir. Klimalar genellikle oda havasını alarak, soğutup tekrar içeriye verirler. İçerideki havayı, taze havayla değiştirmezler. Bazı klimaların toz, alerjen, bakteri filtreleri olabilir. Bu filtrelerin bakımları yapılmadığı taktirde daha kötü sonuçlar yaratabilmektedir. Filtrelerin Kovit 19 virüsünü temizlediğini belirten ne bilimsel bir makale ne de çalışma mevcut.

Mimari yapı yapılırken tüm bu konular göz önünde bulundurularak yapılmalıdır.

Acil olarak birinci basamak resmi sağlık kuruluşları hakkında tek tek incelemeler yapılıp hekimlerimizin sağlığını ve halkımızın sağlığını düşünerek havalandırma sistemi kurulmalıdır. Pencere ölçüsü kapı ölçüsü hatta bekleme salonu ölçüleri uygun değilse yeniden düzenleme yapılmalıdır. Hiçbir şey halkın sağlığından daha önemli değildir. Havalandırma sistemleri, optimum sıcaklığı, nemi ve personelin ve hastaların sağlığını koruyacak özellikte bir hava akımını sağlamalıdır. Herhangi bir binanın havalandırma sistemi düzenlenirken havalandırma kanallarının ve fanların büyüklüklerinin ve kanallardaki hava akım hızlarının doğru hesaplanması büyük önem taşır. Isıtma-soğutma düzenekleri, gürültüyü azaltıcı düzenekler ve partikül tutucu filtreler havalandırma sistemlerinin diğer önemli bileşenleridir. Covid-19 virüsü parçacık büyüklükleri ≥ 80-160 nanometre çapında (1 mm 1000 mikron 1 mikron=1000 nanometre) filtre seçimleri yapılırken büyüklükler göz önünde bulundurulmalıdır.

Bu havalandırma sistemlerinin bakımı ve idamesi için bir yapı kurulmalıdır. Uygun monitorizasyonu ve bakımı yapılmayan havalandırma sisteminde aksaklıklar meydana gelir. Gerekli periyodik bakım yapılmadığı takdirde havalandırma sistemleri patojen mikroorganizmalar için bir rezervuar haline gelebilir. Bu teknik ekip tarafından sistemler düzenli olarak kontrol edilmeli, filtreler değiştirilmeli, sıcaklık, nem ve akım kontrolü yapılmalıdır. HVAC bakım personeli, filtreler, standart güvenlik prosedürlerine uygun olarak (özellikle egzoz hava filtreleri) değiştirilmediğinde risk altında olabilir. Bakım personeli filtrelerin her zaman canlı virüsler de dahil olmak üzere aktif mikrobiyolojik materyale sahip olduğunu bilerek hareket etmelidir. Filtreler, sistem kapalıyken eldivenlerle ve solunum korumalı olarak değiştirilmeli ve kapalı bir torbaya atılmalıdır.

Birinci basamak özel sağlık kuruluşları düzenli olarak kontrol edilmeli, bu kontroller ve gereksinimleri karşılamayan kuruluşlar derhal cezalandırılmalı, gereksinimleri karşılamadıkları taktirde kapatılmalıdır. Dekor, süsleme gösterişli bina dan daha önemlisi halkın sağlığıdır.

İkinci basamak özel sağlık kuruluşları 27.03.2002 Resmî Gazete Sayısı: 24708 ÖZEL HASTANELER YÖNETMELİĞİ ne göre izinleri verilmekte ve yönetilmektedir. Bu yönetmelikteki ikinci bölümde yer alan merdiven koridor ve asansörler Pandemi sürecinde hayatımıza giren sosyal mesafe kavramına göre değerlendirilmelidir. Türk Standartları Enstitüsünün standartlarına göre imâl edilmiş en az iki asansör zorunluluğu mevcuttur. Fakat bu asansörlere binen kişi sayısı sedye ve tekerlekli sandalyeler düşünülerek yeniden değerlendirilmelidir. Metre kare olarak hesap edildiğinde asansöre binen kişilerin birbirlerine yakınlığı birçok virüsün birbirine geçmesini sağlamaktadır.

Yönetmeliğin 32 maddesine göre; özel hastanelerde, bölge ve mevsim şartlarına göre merkezi soğutma veya split klima sistemi kurulur. Hastaların ve personelin kullandığı bütün alanlar uygun bir şekilde havalandırılır ve yeterli güneş ışığı ile enerji kaynaklarından yararlanılarak aydınlatılmaları sağlanır. Split Klimalar da Fan-coil, VRF gibi terminal üniteler mevcuttur, pandemik dönemde bunların çalıştırılması uygun değildir. Rooftop-Fancoil-VRF, Heat Pump, vb. cihazlarda çalıştırılmamalıdır.

Kesinlikle izin verilmemesi gerekmektedir. Yönetmelik maddesinde split klima sistemine izni verilmiştir. VRF, Değişken Soğutucu Akışkan Debisi anlamına gelmektedir. Bir dış ünite ile birden fazla iç ünitenin kontrol edildiği klima sistemidir. Binanın değişen kapasite ihtiyaçlarına bağlı olarak soğutkanın akışını kontrol eder. VRF Klima Sistemi ,bina dışında bulunan dış ünite ve bina içindeki yaşam alanlarını soğutmak ve/veya ısıtmak amacı ile kullanılan iç ünitelerden oluşur. Split klima, ortamın hem ısıtılması hem de serinletilmesi için kullanılan klimalara verilen genel bir addır. Klimalardaki iç ve dış üniteler birbirinden bağımsız olarak çalışır.

Hava yoluyla bulaşan bir enfeksiyon hastalığı olan hastaların negatif basınçlı odada yatırılması gerekir. Hava yoluyla bulaşan tüm hastalıklar için geçerlidir (pulmoner veya larengeal, tüberküloz, suçiçeği, kızamık, SARS, hemorajik ateş). Aksi taktirde sağlık personelinin de aynı mikroorganizmalara maruz kalma riski ortaya çıkar. Bu amaçla oluşturulacak izolasyon odalarında hastanın bulunduğu bölüm “kirli” olarak kabul edilir.

Hasta odasının, oda dışındaki alanlara oranla negatif basınçta tutulması gerekir. Oda havasının hastane içinde resirküle olması engellenmeli ve hastane dışına verilmelidir.

Mutlaka hava sirkülasyonu ve resirkülasyonu varsa HEPA filtre kullanılmalıdır. Oda havasının hastane içinde resirküle olması engellenmeli ve hava hastane dışına verilmelidir. Böylelikle, hem oda içindeki mikroorganizma yükü azaltılmış hem de kirli havanın hastanenin diğer bölümlerine yayılması önlemiş olur.

Hepa (High Efficiency Particulate Arresting – Yüksek Etkinlikte Partikül Yakalayıcı) filtre %85 ve üzerinde, 0,3 mikrona kadar havada bulunan partikülleri havadan arındırabilen filtrelerdir. %99,97 oranına sahip olan filtrelere True Hepa (Gerçek Hepa) filtre denir. Bu oranın biraz altında kalanlarına ise Hepa filtre denir. %99,99 oranına sahip olan filtrelere ise ULPA filtre denir.

HEPA filtreler yüksek maliyetinde dolayı kullanılmamaktadır. Kullanım alanı olarak ameliyathanelerde, yoğun bakım ünitelerinde ve Pozitif basınçlı izolasyon odalarında kullanılmaktadır. Halkın sağlığı ve sağlık çalışanlarının hayatı her şeyden önemlidir. HEPA filtre kullanımı maliyetine bakılmaksızın zorunlu hale getirilmelidir.

Tüm mimari yapı planlanırken ileriye dönük yaşanabilecek toplum sağlığını etkileyebilecek süreçler göz önünde bulundurularak planlanmalıdır. Bu hususta meslek odalarına, bilim insanlarına ciddi görevler düşmektedir. Pandemi sürecinde bu daha net bir şekilde görülmüştür. Aksi taktirde yanılgıya düşünülmesi kaçınılmazdır.

Yazının başında tekrarladığımız gibi Pandemi ile mücadele sadece sağlıkçıların değil aynı zamanda Mühendis Mimar ve Şehir Plancılarının da yer alması gereken bir savaştır. Bunun en iyi örneği; Sağlık Bakanı’nın basın toplantısında Şehir hastaneleri gibi çok yataklı hastanelerin hasta yatak odalarının çok kolayca negatif basınçlı izole odalara dönüştürebileceğini ifade etmesi dir. Hasta yatak odalarının dönüştürülmesi sistemin komple yenilenmesi anlamına gelmektedir ki bu süreçte böyle bir tadilatın yapılması imkansıza yakındır.

Hasta yatak odalarında FCU kullanılmaktadır. Fancoil cihazları bir fan ve ısı geçiş yüzeyi olarak serpantin içeren elemanlardır. Fan yardımı ile odadan alınıp, serpantinler üzerinden geçirilerek ısıtılan veya soğutulan hava tekrar odaya üflenir. Tuvaletten emiş yaparak odayı negatif hale getirilmeye çalışılmaktadır. Bu şekilde balanslama yapılamaz. Odayı negatif basınca getirmek için temiz hava miktarı arttırılmalı odalara doğru emiş yapan sistemler kurulmalıdır.

Hastaneler kurulurken ve düzenlenirken mutlaka mühendislik disiplinlerinin, mimari disiplinin ve şehir planlama disiplininin sürecin içerisine dahil edilmesi gerekmektedir. Ciddi planlamalar yapılmadan kuru binalar gözüyle bakılarak yapılan hastaneler tamamı ile insan sağlığını hiçe sayan Parababalarının anlayışıdır.

Halkçı mühendis mimar şehir plancıları olarak tekrarlıyoruz Belirtilen önlemleri uymayanlar hakkında cezai işlem yapılmalıdır. İnsan sağlığını hiçe sayanlar, suç işlemektedir.

https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=4854&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5

https://www.tesisat.org/fan-coil-sistemi-ozellikleri.html

Prof. Dr. Hüsamettin BULUT : Havalandırma ve İç Hava Kalitesi Açısından CO2 Miktarının Analizi

https://www.hurriyet.com.tr/gundem/cumhurbaskani-erdoganin-talimatiyla-yapimina-baslanmisti-iste-pandemi-hastanesi-41514929